Rok 2016

Žádost o poskytnutí účelové dotace na podporu oblasti výchovy a vzdělávání 
schválené RaM usnesením č. 838/15 ze dne 12. 10. 2015
 (žadatel právnická osoba)

Město Litomyšl

Žadatel (název):……………………………………………………………………………………………………………….

IČ:……………………………………………………………………………………………………………………….
Statutární zástupce - funkce:……………………………………………………………………………
Adresa sídla:……………………………………………………………………………………………………….
Adresa pro doručování:……………………………………………………………………………
Telefon:……………………………………………………………………………………………………………….
E-mail:………………………………………………………………………………………………………………..

Dle §10a zákona č 250/2000 Sb. uveďte:

1)	osoby zastupující právnickou osobu (žadatele) s uvedením právního důvodu zastoupení

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2)	osoby s podílem v této právnické osobě (žadatel)

……………………………………………………………………………………………………………………

3)	osoby, v nichž má žadatel přímý podíl a výši tohoto podílu

…………………………………………………………………………………………………………………..

Požadovaný způsob výplaty dotace:
•	bezhotovostně – číslo bankovního účtu…………………………………………………………………………………
•	hotově na pokladně městského úřadu

Účel dotace:…………………………………………………………………………………………
Doba, v níž má být účelu dosaženo je rok 2016.

Výše požadované dotace:……………………………………………………………….

Podrobný rozpočet organizace, oddílu resp. akce:…….……………………………………Kč.

Odůvodnění žádosti:………………………………………………………………………

Dříve přijaté dotace v režimu de minimis (za poslední dva roky a aktuální rok) ve výši

……………………………………………………………………………………………………………………………EUR

Náplň a popis činnosti subjektu:

Podrobný popis účelu dotace:

Podrobný rozpočet organizace, oddílu resp. akce:
(u jednorázové akce uveďte pouze rozpočet této akce)
Příjmy							Výdaje	

Datum vyhotovení žádosti:…………………………   Podpis žadatele……………………………….

Přílohy:
1.	Čestné prohlášení o bezúhonnosti (je součástí žádosti)   
2.	Doklad o přidělení IČ
    2.  Doklad o vzniku nebo založení právnické osoby a doklad prokazující oprávnění
         jednat jménem žadatele

Příloha č.  1. čestné prohlášení o bezúhonnosti

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O BEZÚHONNOSTI
za účelem poskytnutí dotace města Litomyšl
V souladu se Směrnicí v souladu s dotačním programem města Litomyšle na podporu sociální oblasti na rok 2016  prohlašuje níže uvedený subjekt:
Obchodní firma /Název / Jméno a příjmení:		
Sídlo/Místo podnikání/ Bydliště:		
IČ / rodné číslo:		
Osoba oprávněná jednat jménem žadatele o dotaci:		

Já níže podepsaný žadatel o dotaci prohlašuji, že:
•	nebylo proti mně zahájeno insolvenční řízení,
•	na můj majetek nebyl prohlášen konkurz,
•	v posledních třech letech bezprostředně předcházejících podání žádosti o dotaci nebylo pravomocně rozhodnuto o zamítnutí insolvenčního návrhu proto, že můj majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení,
•	v posledních třech letech bezprostředně předcházejících podání žádosti o dotaci nebylo pravomocně rozhodnuto o zrušení konkursu proto, že můj majetek je zcela nepostačující pro uspokojení věřitelů,
•	 soud v insolvenčním řízení nenařídil předběžné opatření, jímž by mě s ohledem úpadek nebo hrozící úpadek omezil v nakládání s majetkovou podstatou,
•	nejsem v likvidaci,
•	na můj majetek nebyla zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů,
•	žadatel o dotaci ani statutární orgán oprávněný jednat jménem žadatele o dotaci nebo člen tohoto statutárního orgánu nebyli pravomocně odsouzeni pro trestný čin spáchaný v souvislosti s podnikáním, přičemž pokud bylo odsouzení za tento trestný čin již zahlazeno, hledí se na ně jako by nebyli odsouzeni,
•	žadatel o dotaci ani statutární orgán oprávněný jednat jménem žadatele o dotaci nebo člen tohoto statutárního orgánu nebyli pravomocně uznáni vinnými přestupkem spáchaným v souvislosti s podnikáním,
•	nebylo pravomocně rozhodnuto o tom, že se žadatel o dotaci nebo statutární orgán oprávněný jednat jménem žadatele o dotaci nebo člen tohoto statutárního orgánu dopustil správního deliktu spáchaného v souvislosti s podnikáním,
•	žadateli ani statutárnímu orgánu oprávněnému jednat jménem žadatele o dotaci nebo členu tohoto statutárního orgánu nebyl soudem nebo správním orgánem pravomocně uložen trest nebo sankce zákazu činnosti pro trestný čin, přestupek nebo správní delikt spáchaný v souvislosti s podnikáním, jehož výkon stále trvá,
•	nebylo mi zrušeno živnostenské oprávnění nebo pozastaveno provozování živnosti k činnostem, pro které má být dotace poskytnuta,
•	mám splněné veškeré povinnosti týkající se zaplacení příspěvků na sociální zabezpečení podle zákonných ustanovení a nemám nedoplatky na platbách pojistného a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti,
•	nemám nedoplatky na platbách pojistného a na penále na veřejné zdravotní pojištění,
•	není proti mně vedeno exekuční řízení ani soudní výkon rozhodnutí,
•	splnil jsem veškeré povinnosti týkající se zaplacení daní podle zákonných ustanovení anemám vůči územním finančním orgánům státu daňové nedoplatky,
•	nemám dluh po splatnosti vůči městu Litomyšl, jeho zřizované organizaci nebo Městskému úřadu Litomyšl.

Prohlašuji tímto, že údaje v tomto prohlášení a v žádosti o dotaci obsažené jsou úplné, pravdivé a nezkreslené, že jsem si vědom právních následků jejich nepravdivosti, neúplnosti či zkreslenosti, a to včetně odpovědnosti trestněprávní, správně právní, a to zejména dle zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů a zákona č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, ve znění pozdějších předpisů.

V ……………………………………. dne

…….….………………………..
Firma/Název/Jméno příjmení
Statutární orgán