Rok 2016

Žádost o poskytnutí účelové dotace na podporu pravidelné sportovní činnosti 
dětí a mládeže (od 5 do 19 let)
                                             (schváleno dle RaM č. 837/15 ze dne 12. 10. 2015)

Město Litomyšl

Žadatel:……………………………………………………………………………………………………………….

IČ:……………………………………………………………………………………………………………………….
Statutární zástupce - funkce:……………………………………………………………………………..
Adresa sídla:……………………………………………………………………………………………………….
Adresa pro doručování:……………………………………………………………………………………….
Telefon:……………………………………………………………………………………………………………….
E-mail:………………………………………………………………………………………………………………..

Dle §10a zákona č 250/2000 Sb. uveďte:

1)	osoby zastupující právnickou osobu (žadatele) s uvedením právního důvodu zastoupení

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2)	osoby s podílem v této právnické osobě (žadatel)

……………………………………………………………………………………………………………………

3)	osoby, v nichž má žadatel přímý podíl a výši tohoto podílu

…………………………………………………………………………………………………………………..

Požadovaný způsob výplaty dotace:
•	bezhotovostně – číslo bankovního účtu…………………………………………………………………………………
•	hotově na pokladně městského úřadu

Účelem dotace je pravidelná sportovní činnost dětí a mládeže od 5 do 19 let (ročníky 2011 – 1997).
Doba, v níž má být účelu dosaženo je rok 2016.

Výše požadované dotace bude vypočítána dle celkového počtu dětí a mládeže.

Rozpočet dotačního programu ……………………………………………………………………………Kč.

Dříve přijaté dotace v režimu de minimis (za poslední dva roky a aktuální rok) ve výši

……………………………………………………………………………………………………………………………EUR

Náplň a popis činnosti žadatele:

Počet členů organizace, oddílu, klubu od 5 do 19 let (ročníky 2011-1997)…………………..

Položkový rozpočet dotačního programu, který je předmětem žádosti:	
Způsobilé výdaje	Částka v Kč	
Materiálně technické zabezpečení – sportovní vybavení, sportovní výstroj, výzbroj		
Účast dětí a mládeže na soutěžích, turnajích
a soustředěních – např. startovné
		
Doprava dětí a mládeže
		
Ubytování dětí a mládeže (soutěže, soustředění)		
Odměny rozhodčím řídících mládežnické soutěže 
a zápasy		
Provozní výdaje (nájem, plyn, elektrická energie, vodné, stočné)		
Výdaje celkem		

Datum vyhotovení žádosti:…………………………   Podpis žadatele……………………………….

Přílohy:
     1.  Čestné prohlášení o bezúhonnosti (je součástí žádosti) 
      2.  Aktuální seznam všech členů organizace, oddílu, klubu v kategorii dětí a mládeže 
           do 19 let aktivně sportující k 31. 3. daného roku (je součástí žádosti)
     3.  Doklad o přidělení IČ
      4.  Doklad o vzniku nebo založení právnické osoby a doklad prokazující oprávnění 
           jednat jménem žadatele
      
 V případě podávání více žádostí, postačuje příloha pouze jednou.

Příloha 1. čestné prohlášení o bezúhonnosti

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O BEZÚHONNOSTI
za účelem poskytnutí dotace města Litomyšl
V souladu se Směrnicí v souladu s dotačním programem města Litomyšle na podporu sociální oblasti na rok 2016  prohlašuje níže uvedený subjekt:
Obchodní firma /Název / Jméno a příjmení:		
Sídlo/Místo podnikání/ Bydliště:		
IČ / rodné číslo:		
Osoba oprávněná jednat jménem žadatele o dotaci:		

Já níže podepsaný žadatel o dotaci prohlašuji, že:
•	nebylo proti mně zahájeno insolvenční řízení,
•	na můj majetek nebyl prohlášen konkurz,
•	v posledních třech letech bezprostředně předcházejících podání žádosti o dotaci nebylo pravomocně rozhodnuto o zamítnutí insolvenčního návrhu proto, že můj majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení,
•	v posledních třech letech bezprostředně předcházejících podání žádosti o dotaci nebylo pravomocně rozhodnuto o zrušení konkursu proto, že můj majetek je zcela nepostačující pro uspokojení věřitelů,
•	 soud v insolvenčním řízení nenařídil předběžné opatření, jímž by mě s ohledem úpadek nebo hrozící úpadek omezil v nakládání s majetkovou podstatou,
•	nejsem v likvidaci,
•	na můj majetek nebyla zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů,
•	žadatel o dotaci ani statutární orgán oprávněný jednat jménem žadatele o dotaci nebo člen tohoto statutárního orgánu nebyli pravomocně odsouzeni pro trestný čin spáchaný v souvislosti s podnikáním, přičemž pokud bylo odsouzení za tento trestný čin již zahlazeno, hledí se na ně jako by nebyli odsouzeni,
•	žadatel o dotaci ani statutární orgán oprávněný jednat jménem žadatele o dotaci nebo člen tohoto statutárního orgánu nebyli pravomocně uznáni vinnými přestupkem spáchaným v souvislosti s podnikáním,
•	nebylo pravomocně rozhodnuto o tom, že se žadatel o dotaci nebo statutární orgán oprávněný jednat jménem žadatele o dotaci nebo člen tohoto statutárního orgánu dopustil správního deliktu spáchaného v souvislosti s podnikáním,
•	žadateli ani statutárnímu orgánu oprávněnému jednat jménem žadatele o dotaci nebo členu tohoto statutárního orgánu nebyl soudem nebo správním orgánem pravomocně uložen trest nebo sankce zákazu činnosti pro trestný čin, přestupek nebo správní delikt spáchaný v souvislosti s podnikáním, jehož výkon stále trvá,
•	nebylo mi zrušeno živnostenské oprávnění nebo pozastaveno provozování živnosti k činnostem, pro které má být dotace poskytnuta,
•	mám splněné veškeré povinnosti týkající se zaplacení příspěvků na sociální zabezpečení podle zákonných ustanovení a nemám nedoplatky na platbách pojistného a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti,
•	nemám nedoplatky na platbách pojistného a na penále na veřejné zdravotní pojištění,
•	není proti mně vedeno exekuční řízení ani soudní výkon rozhodnutí,
•	splnil jsem veškeré povinnosti týkající se zaplacení daní podle zákonných ustanovení a nemám vůči územním finančním orgánům státu daňové nedoplatky,
•	nemám dluh po splatnosti vůči městu Litomyšl, jeho zřizované organizaci nebo Městskému úřadu Litomyšl.

Prohlašuji tímto, že údaje v tomto prohlášení a v žádosti o dotaci obsažené jsou úplné, pravdivé a nezkreslené, že jsem si vědom právních následků jejich nepravdivosti, neúplnosti či zkreslenosti, a to včetně odpovědnosti trestněprávní, správně právní, a to zejména dle zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů a zákona č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, ve znění pozdějších předpisů.

V ……………………………………. dne

…….….………………………..
Firma/Název/Jméno příjmení
Statutární orgán

                                                                                                                                                        Příloha č. 2

1.	AKTUÁLNÍ SEZNAM VŠECH ČLENŮ ORGANIZACE, ODDÍLU, KLUBU(NÁZEV)……………………………………………….
V KATEGORII DĚTÍ A MLÁDEŽE OD 5 DO 19 LET (ROČNÍKY 2011 – 1997) AKTIVNĚ SPORTUJÍCÍ                 K 31. 1. 2016
							
Č.	PŘÍJMENÍ	JMÉNO	TRVALÉ BYDLIŠTĚ	ROK NAROZENÍ	KONTAKT NA ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE
(telefon či e-mail)	VÝŠE PŘÍSPĚVKU,	
						KTERÝ RODIČ HRADÍ 	
						ODDÍLU NA KALENDÁŘNÍ 	
						ROK